Борьба со свинкой — так «в народе» называют паротит — не так приоритетна, и многие воспринимают ее как безобидную детскую инфекцию. Но действительно ли она безобидна? Нужно ли делать ребенку прививку или лучше «один раз переболеть и получить стойкий иммунитет»?
Чем же врачам насолил именно этот вирус и почему именно против него нужно делать прививку? Во-первых, MuV очень заразен: он легко передается воздушно-капельным путем, через слюну и предметы [2] , [3] . Во-вторых, свинка, которая относится к детским инфекциям вместе с ветрянкой, краснухой, корью [4] , скарлатиной, полиомиелитом, коклюшем и дифтерией, способна приводить к серьезным осложнениям. В этой статье, продолжающей цикл, посвященный вакцинации , мы расскажем, как происходит заражение вирусом свинки, как протекает заболевание и чем оно опасно, а также когда и какими вакцинами от него прививают.
Опухоль появлялась возле ушей, на любой стороне, чаще всего с обеих сторон, не сопровождалась лихорадкой, которая заставляла бы пациента находиться в постели; во всех случаях они [опухоли] исчезали без каких-либо проблем, ни одна из них не осложнялась нагноением, как это бывает при опухолях от других причин. По характеру они были рыхлыми, большими, диффузными, без воспаления и боли, проходили без каких-либо критических симптомов. Они поражали детей, взрослых, в основном тех, кто занимался в гимназиях, но редко поражали женщин. У многих был сухой кашель без мокроты, сопровождавшийся охриплостью голоса. В некоторых случаях раньше, а в некоторых позже воспаление и боль иногда распространялись на одно из яичек, а иногда на оба; некоторые из них сопровождались лихорадкой, а некоторые — нет; большая часть из них сопровождалась большим количеством страданий. В остальном они [пациенты] не были больны, им не требовалась медицинская помощь.
Путь возбудителя в организме
Вирус эпидемического паротита проникает в организм через слизистые оболочки — при вдыхании, попадании в ротовую полость или на конъюнктиву глаз (рис. 4). Основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный, при прямом контакте с больным (при разговоре, кашле, чихании). Реже заражаются при использовании общих предметов (например, посуды).
Рисунок 1. Клинические проявления, отражающие предполагаемый путь вируса паротита в организме.[11]
Первично возбудитель инфицирует клетки слизистой оболочки дыхательных путей, где происходит его репликация, причем вирус свинки проникает в клетки как в базальной («нижней»), так и в апикальной («верхней», направленной в просвет органа) частях, а выделяется преимущественно через апикальную [13] . Далее развивается виремия : вирус попадает в кровь и распространяется по всему организму. По времени это обычно соответствует концу инкубационного периода . Возбудитель «оседает» в органах-мишенях: околоушной слюнной железе, глазах, центральной нервной системе, поджелудочной железе, почках, яичках, яичниках, суставах [3] , [11] , [14] . Преимущественно поражаются околоушные слюнные железы. Здесь снова происходит репликация вируса, развивается воспалительная реакция. Затем наступает вторая волна виремии: вирус в больших количествах поступает в кровь и распространяется в железистые органы и ЦНС. Тогда же иммунитет начинает активно бороться с вирусом, и организм постепенно очищается от возбудителя [10] .
Как болеют эпидемическим паротитом и почему это может быть опасно?
Чаще всего болеют дети 5–9 лет, так как в этом возрасте их уже давно не защищают материнские антитела и они находятся в коллективах, где инфекция легко распространяется [14] , [15] . Заболевание может протекать в бессимптомной (инаппарантной) и клинически выраженной (манифестной) формах. В 30–50% случаев инфекция протекает бессимптомно или сопровождается слабыми симптомами, напоминающими ОРВИ [2] , [11] . Классическое проявление манифестной формы заболевания — паротит.Типичное течение болезни выглядит следующим образом. Инкубационный период составляет в среднем 16–18 суток. Затем следует продромальный период, проявлениями напоминающий ОРВИ: беспокоят головные и мышечные боли, общее недомогание, немного повышается температура тела. Примерно через 24–48 часов возникает «свинка»: увеличивается околоушная слюнная железа — с одной или с обеих сторон (рис. 5) [2] , [14] , [15] . При благоприятном развитии событий примерно через неделю человек выздоравливает.
Однако свинка может осложняться воспалением яичка (орхитом), мозговых оболочек (менингитом), головного мозга (энцефалитом), молочной железы (маститом), яичников (оофоритом), поджелудочной железы (панкреатитом), а также вызывать глухоту [14] . У детей инфекция протекает легче, обычно ограничиваясь паротитом. У взрослых чаще возникает орхит, энцефалит, да и в целом симптомы тяжелее. Другие осложнения встречаются очень редко [15] .
MMR и ее «коллеги» по паротиту
Вакцины против эпидемического паротита бывают трех разновидностей:
моновалентные — только против одного заболевания (эпидемического паротита);
бивалентные — против кори и паротита;
трехвалентные — против кори, паротита и краснухи.
В России зарегистрировано пять вакцин: моновакцина, дивакцина и три трехвалентные вакцины. Моно- и дивакцина предназначены для плановой и экстренной профилактики, обе производятся на территории России. Трехвалентные вакцины — все импортные [21] , [22] , и в ближайшее время только одна из них будет доступна на коммерческом рынке.
Вакцины против эпидемического паротита, зарегистрированные на территории России
Паротитная культуральная живая сухая вакцина выпускается НПО «Микроген». Ее готовят из штамма Ленинград-3, который культивируют в первичной культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов. Одна доза содержит не менее 20 000 ТЦД50 вируса (в тканевых цитопатогенных дозах выражают содержание вирусных частиц в живых вакцинах), до 25 мкг гентамицина сульфата. В состав вакцины входят стабилизаторы — желатин либо сорбит и желатоза ЛС-18. При плановой вакцинации первую дозу вводят в 12 месяцев, вторую — в 6 лет. При экстренной вакцинации детям старше одного года, ранее не болевшим и не привитым, вакцину нужно ввести в первые 72 часа после предположительного контакта с больным [21] .
Паротитно-коревая культуральная живая сухая вакцина производится там же и содержит тот же Ленинград-3. Штамм культивируют в первичной культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Содержание вируса, вспомогательные вещества и график вакцинации — те же, что и у моновалентной вакцины [21] .
Трехвалентная вакцина MMR-II производится компанией Merck Sharp & Dohme в Нидерландах. В ее состав входят штаммы вирусов: эпидемического паротита — Джерил Линн, кори — Эдмонстон [4] , краснухи — Wistar RA27/3. Вирус паротита культивируют в культуре клеток куриного эмбриона. В одной дозе содержится 5000 ТЦД50 вируса свинки. Вспомогательные компоненты — неомицин (около 25 мкг), сорбит, желатин. Вакцинация MMR-II проводится с возраста 12 месяцев — такие рекомендации, в частности, приводятся в Регистре лекарственных средств России и на сайте американского Управления по контролю качества медикаментов и пищевых продуктов (Food and Drug Administration , FDA) [21] .
Трехвалентная вакцина Priorix («Приорикс») — продукт британской компании GlaxoSmithKline (GSK). Он содержит штаммы вирусов: эпидемического паротита — RIT 4385, кори — Schwarz, краснухи — Wistar RA27/3. Вирусы кори и паротита раздельно культивируют в клетках куриных эмбрионов. Как и в MMR-II, в одной дозе препарата содержится 5 000 ТЦД50 вируса паротита, до 25 мкг неомицина сульфата. Вакцина Приорикс применяется для плановой вакцинации с 12 месяцев [21] . В ближайшее время в РФ поставляться не будет.
Аттенуированная лиофилизированная вакцина против кори, паротита и краснухи —третья применяемая в России трехвалентная вакцина, производится в Институте сывороток в Индии (Serum Institute of India). В состав препарата входят следующие вирусные штаммы: паротита — Ленинград-Загреб, кори — Эдмонстон-Загреб, краснухи — Wistar RA27/3. Вирус паротита культивируют в клетках куриных эмбрионов. Доза содержит 5 000 ТЦД50 вируса паротита, не более 10 мкг неомицина, желатин, сорбитол. Первая вакцинация проводится в возрасте 12 месяцев, ревакцинация — в 6 лет. Эту вакцину не удается зарегистрировать уже несколько лет, потому в России ее пока не применяют.
Что предписывает прививочный календарь?
Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить плановую вакцинацию против эпидемического паротита во всех странах, где есть налаженная система иммунизации. При этом эксперты отмечают, что охват иммунизацией не должен падать ниже 80%. При недостаточном охвате растет заболеваемость, и чаще начинают болеть люди старшего возраста — те, у кого, как мы помним, эпидемический паротит протекает в более тяжелой форме [15] .
Для обеспечения эффективной иммунизации ВОЗ рекомендует вводить вакцину дважды. Первая прививка должна быть сделана ребенку в 12–18 месяцев, когда его перестают защищать материнские антитела. Сроки второй варьируют, но чаще всего ее делают в 6 лет, когда ребенок идет в первый класс. Минимальный промежуток между первой и второй вакцинациями должен составлять 3 месяца. Эти требования соблюдают не все страны: в некоторых из них детям делают только одну прививку. Но эксперты ВОЗ настаивают на двух дозах: как показала практика, это помогает лучше держать болезнь под контролем [15] .
В России сроки введения вакцин регламентированы Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» . Отечественное здравоохранение четко следует рекомендациям ВОЗ, в календаре прививок предусмотрено две плановых вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита:
Первая иммунизация — в 12 месяцев. В это же время детям из группы повышенного риска делают прививку от вирусного гепатита B.
Вторая иммунизация — в 6 лет [23] .
Прививки против паротита планово проводят до 18 лет. Если ребенок не был привит по календарю в 1 год и в 6 лет, то после 6 лет он должен получить две прививки с интервалом не менее 3 месяцев.
По эпидемическим показаниям прививают всех взрослых, если
человек не болел;
известно, что в детстве привит не был;
нет документального подтверждения проведенной вакцинации;
лабораторные исследования показывают, что иммунитета против эпидемического паротита нет [24] .
Взрослые должны получить как минимум одну дозу вакцины. Прививаться в соответствии с «Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям » (приложение № 2 к приказу № 125н) нужно людям, которые находятся в очагах паротита, не были привиты или не могут предоставить документа о том, что их прививали.
Вопрос безопасности
Один из аргументов противников вакцинации — многочисленные тяжелые побочные эффекты, которые якобы развиваются после прививок. Конечно же, называть иммунизацию совершенно безопасным мероприятием — значит кривить душой. Вакцины — это лекарственные препараты, а они совершенно безопасными не бывают.
Вопрос здесь в соотношении пользы и рисков.
В допрививочную эру «детские» инфекции уносили множество жизней. В то же время заслуживающие внимания нежелательные реакции при введении современных вакцин встречаются очень редко. В большинстве случаев возникают мягкие симптомы, которые проходят самостоятельно и не вызывают каких-либо серьезных проблем.
Так, самые частые побочные эффекты прививок от паротита — незначительный отек и небольшая болезненность в месте укола. Примерно через 2–3 недели после введения вакцины MMR у одного из 50 детей возникают легкие симптомы свинки: возле уха появляется небольшой отек, который спадает самостоятельно через пару дней. Иногда немного повышается температура тела, возникают аллергические реакции и/или симптомы, напоминающие ОРВИ [15] , [21] , [26] .
Орхит и проблемы со слухом
В одном из исследований немецкие ученые оценили спектр осложнений после введения 5,5 млн доз вакцины от паротита в 1976–1989 годах. Было выявлено всего шесть случаев воспаления яичка, но два из них на самом деле оказались гидроцеле , а в остальных четырех симптомы исчезли через 2–3 дня [27] .
В другом исследовании анализировали распространенность поствакцинальной нейросенсорной тугоухости. К тому времени в Великобритании было введено 6 млн доз вакцины MMR. Исследователи сообщили о девяти случаях нейросенсорной тугоухости. Нарушение развивалось в течение разного времени после иммунизации — от 3 недель до 14 месяцев [28] . Ни в одном случае нельзя было убедительно доказать связь патологии с вакцинацией.
Асептический менингит
Асептический менингит (воспаление мозговых оболочек) — редкое осложнение вакцинации против эпидемического паротита. По данным разных исследований, частота его варьирует от 1 на 400 000 до 1 на 500 000 прививок. Такой разброс связан с тремя моментами:
вакцины готовят из разных штаммов;
различаются технологии производства;
различались подходы к оценке в разных исследованиях (например, ученые использовали разные критерии диагностики) [15] .
Асептический менингит проявляется в виде лихорадки, головных болей, раздражительности, сонливости, тошноты и рвоты, фотофобии (повышенной чувствительности к свету) [29] . Первые симптомы обычно появляются через 7–30 дней после введения вакцины [15] . Ассоциированный с вакцинацией асептический менингит чаще всего протекает без осложнений, и пациенты выздоравливают без каких-либо серьезных последствий [30] . В инструкции к отечественной вакцине против паротита указано, что у большинства привитых вакцинальный процесс протекает без симптомов.
После прививки могут наблюдаться некоторые побочные реакции различной степени выраженности:
Часто (1/10 — 1/100):
С 5 по 15 сутки — небольшое кратковременное повышение температуры тела, ринит, легкое покраснение слизистой оболочки зева. Когда вакцину вводят большому количеству людей, допустимо повышение температуры до 38,5 °С не более чем в 2% случаев. Если температура превышает 38,5 °С, применяют жаропонижающие средства.
Редко (1/1000 — 1/10000):
В первые 48 часов после вакцинации — реакции на коже: покраснение (гиперемия), небольшой отек в месте укола. Обычно эти симптомы проходят сами, без лечения.
С 5 по 42 сутки — легкое увеличение околоушных слюнных желез. Они возвращаются в норму через 2–3 суток.
Вялость, плохой сон, беспокойство.
Очень редко (<1/10000):
В первые 24–48 часов у людей со склонностью к аллергии — аллергические реакции.
Через 2–4 недели — серозный менингит, имеющий доброкачественное течение.
Болезненность, отек в области яичек. Эти симптомы быстро проходят.
Опасны ли куриные эмбрионы для аллергиков?
Вирусы для зарубежных трехвалентных вакцин (в России будет доступна лишь ММР2, так как регистрация остальных не поддержана) культивируют в клетках куриных эмбрионов. В готовом препарате могут содержаться следовые количества яичного белка [31] . Возникает вопрос: насколько такие прививки безопасны для людей, страдающих аллергией на яичный белок? Проведенные исследования показали, что вакцины против паротита с вирусами, выращенными в клетках куриных эмбрионов, при аллергии на яйца безопасны.
Можно легко определить, допустимо ли прививать кого-то конкретного вакцинами с вирусом, выращенным на куриных эмбрионах: если человек может есть пищу, содержащую куриный белок, его смело можно прививать.
Интересно проследить, как со временем менялось отношение экспертов к вакцинам, содержащим яичные белки. Так, в 2000 году в Великобритании вышли рекомендации по иммунизации детей с аллергией на яйца. Они предписывали проводить вакцинацию MMR при легких аллергических реакциях в первичных медучреждениях, а при тяжелых — в клиниках. Спустя несколько лет Британское общество аллергологии и клинической иммунологии (British Society for Allergy & Clinical Immunology , BSACI) опубликовало новое пособие, и оно уже предписывало делать прививки в первичных медучреждениях при аллергии на яйца любой степени выраженности. В группе риска остались лишь дети с зафиксированными анафилактическими реакциями на саму вакцину [32] .
Противопоказания
Если говорить о России, то противопоказания к введению моно- и дивакцины против паротита представлены в инструкциях к препаратам и включают :
анафилактические реакции или тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицина сульфат), куриные и/или перепелиные яйца;
первичныеиммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфицирование противопоказанием не является), злокачественные новообразования и болезни крови;
сильная реакция (подъем температуры тела выше 40 °С, гиперемия и/или отек более 8 см в диаметре в месте введения вакцины) или осложнение при предыдущем введении паротитной или паротитно-коревой вакцин;
беременность и период грудного вскармливания;
острые заболевания или обострение хронических.
В описании к российскому препарату в качестве противопоказания указана беременность и грудное вскармливание. Неэффективно делать прививку в течение 2 месяцев с момента введения человеческого иммуноглобулина.
Свинка не сдается
Эффективность прививок против эпидемического паротита не вызывает сомнений. С введением массовой иммунизации заболеваемость и смертность от осложнений резко сократились. Если вакцинированный человек всё же заболеет паротитом, инфекция будет протекать легче: в 66% случаев бессимптомно против 30–50% среди невакцинированных. Вакцина MMR существенно снижает риск развития двустороннего паротита и орхита, а также появления вируса в моче (оно свидетельствует о поражении почек) [14] .
Литература
I. Brook. (1992). Diagnosis and Management of Parotitis . Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 118, 469-471;
Defendi G.L., Demirci C.S., Abuhammour W. (2019). Mumps . Medscape;
Вирусы эпидемического паротита . «База знаний по биологии человека»;Корь: война с детской чумой продолжается ;Tsoucalas G., Laios K., Karamanou M., Androutsos G. (2013). The Thasian epidemic of mumps during the 5th century BC . Infez. Med. 21, 149–150;
Tracing the story of mumps: a timeline . (2018). Pharmaceutical Technology;T. E. C. Jr. (1967). Hippocrates describes mumps followed by orchitis . Pediatrics. 3;
C. D. Johnson. (1934). AN INVESTIGATION OF THE ETIOLOGY OF MUMPS . Journal of Experimental Medicine. 59, 1-19;
Лихтшангоф А.З. (2014). Основные этапы изучения детских инфекционных болезней . «Педиатр». 5, 116–122;
Зверев В.В. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. М.: «ГЭOTAР-Meдиa», 2011. — 880 с.;
Steven Rubin, Michael Eckhaus, Linda J Rennick, Connor GG Bamford, W Paul Duprex. (2015). Molecular biology, pathogenesis and pathology of mumps virus . J. Pathol.. 235, 242-252;
B. He, G. Y. Lin, J. E. Durbin, R. K. Durbin, R. A. Lamb. (2001). The SH Integral Membrane Protein of the Paramyxovirus Simian Virus 5 Is Required To Block Apoptosis in MDBK Cells . Journal of Virology. 75, 4068-4079;
Hiroshi Katoh, Yuichiro Nakatsu, Toru Kubota, Masafumi Sakata, Makoto Takeda, Minoru Kidokoro. (2015). Mumps Virus Is Released from the Apical Surface of Polarized Epithelial Cells, and the Release Is Facilitated by a Rab11-Mediated Transport System . J. Virol.. 89, 12026-12034;
Sigrid Gouma, Marion P. G. Koopmans, Rob S. van Binnendijk. (2016). Mumps virus pathogenesis: Insights and knowledge gaps . Human Vaccines & Immunotherapeutics. 12, 3110-3112;
Вакцины против эпидемического паротита . (2007). ВОЗ;Mumps . (2018). Centers for Disease Control and Prevention;J. Stokes. (1946). IMMUNITY IN MUMPS: VI. EXPERIMENTS ON THE VACCINATION OF HUMAN BEINGS WITH FORMOLIZED MUMPS VIRUS . Journal of Experimental Medicine. 84, 407-428;
Conniff R. (2013). A forgotten pioneer of vaccines . The New York Times;
Hussein Y Naim. (2015). Live Attenuated Measles Mumps and Rubella Vaccines: An Over View . IJVV. 1;
Шамсутдинова О.А. (2017). Живые аттенуированные вакцины для иммунопрофилактики . «Инфекция и иммунитет». 7, 107–116;
Медуницын Н.В. (2003). Вакцины для профилактики эпидемического паротита в России . «Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики». 25;
Перечень вакцин для профилактики инфекционных заболеваний, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации . Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;Национальный календарь прививок . (2016). «Специалисты о прививках»;Measles, mumps, and rubella (MMR) vaccination: what everyone should know . (2019). Centers for Disease Control and Prevention;Мир до и после изобретения вакцин ;MMR vaccine side effects . (2018). NHC;Reinhard Fescharek, Ute Quast, Günter Maass, Werner Merkle, Sabine Schwarz. (1990). Measles-mumps vaccination in the FRG: an empirical analysis after 14 years of use. II. Tolerability and analysis of spontaneously reported side effects . Vaccine. 8, 446-456;
B J Stewart, P U Prabhu. (1993). Reports of sensorineural deafness after measles, mumps, and rubella immunisation. . Archives of Disease in Childhood. 69, 153-154;
Viral meningitis . (2016). Centers for Disease Control and Prevention;Cizman M., Mozetic M., Radescek-Rakar R., Pleterski-Rigler D., Susec-Michieli M. (1989). Aseptic meningitis after vaccination against measles and mumps . Pediatr. Infect. Dis. J. 8, 302–308;
PRIORIX . USA, Ontario: GlaxoSmithKline Inc., 2018. — 23 p.;Srinivas Bandi, Colin MacDougall. (2010). MMR and egg allergy: to vaccinate or not to vaccinate? . Br J Gen Pract. 60, 693.3-694;
R. Ramanathan, E.A. Voigt, R.B. Kennedy, G.A. Poland. (2018). Knowledge gaps persist and hinder progress in eliminating mumps . Vaccine. 36, 3721-3726;
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году . М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. — 268 с.;Cristina V. Cardemil, Rebecca M. Dahl, Lisa James, Kathleen Wannemuehler, Howard E. Gary, et. al.. (2017). Effectiveness of a Third Dose of MMR Vaccine for Mumps Outbreak Control . N Engl J Med. 377, 947-956.
Полный текст статьи здесь: https://biomolecula.ru/articles/epidemicheskii-parotit-on-zhe-svinka-opasnaia-bolezn-s-zabavnym-nazv...